Aanvraag premie leerplekondersteuning

E-mail *

Werkgever (Stageplaats)

Naam van de maatschappelijke zetel van de organisatie *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Ondernemingsnummer *

Geen BTW-nummer

Rekeningnummer waarop de vergoeding mag uitgekeerd worden *

Contactpersoon administratie: telefoonnummer *

Contactpersoon administratie: e-mailadres *

Mentor

Naam van de mentor *

Voornaam van de mentor *

Rijksregisternummer van de mentor *

Functie van de mentor binnen de organisatie *

Op basis van welke opleiding/ervaring kan de rol van mentor worden opgenomen? *

(Bij de bevestiging van de aanvraag, zal er naar een kopie van het attest, bewijs of diploma gevraagd worden. Mocht de mentor nog niet beschikken over)

Gaat dit over de eerste premie aanvraag voor de mentor in het kader van Leer/werkplekondersteuning? *

Stagiair 1

Naam *

Voornaam *

Binnen welk schooljaar kadert deze stageovereenkomst? *

Startdatum van de stage *

Einddatum van de stage *

In het kader van welk IKA-beroep vond de stage plaats? *

Stageovereenkomsten

Daar dit niet de eerste aanvraag is voor de betrokken mentor, dien je op de volgende pagina's de details van de begeleide stages in te vullen. Er kan per groep van 5 begeleide stagiairs een tegemoetkoming worden aangevraagd. Deze zijn verschillend van de stagebegeleiding die bij de vorige aanvragen werden doorgegeven. Indien je slechts één stagiair wilt aanmelden, kun je direct op de knop 'Volgende' klikken onderaan rechts op het scherm om de registratie af te ronden.

Stagiair 2

Naam

Voornaam

Binnen welk schooljaar kadert deze stageovereenkomst?

Startdatum van de stage

Einddatum van de stage

In het kader van welk IKA-beroep vond de stage plaats?

Stagiair 3

Naam

Voornaam

Binnen welk schooljaar kadert deze stageovereenkomst?

Startdatum van de stage

Einddatum van de stage

In het kader van welk IKA-beroep vond de stage plaats?

Stagiair 4

Naam

Voornaam

Binnen welk schooljaar kadert deze stageovereenkomst?

Startdatum van de stage

Einddatum van de stage

In het kader van welk IKA-beroep vond de stage plaats?

Stagiair 5

Naam

Voornaam

Binnen welk schooljaar kadert deze stageovereenkomst?

Startdatum van de stage

Einddatum van de stage

In het kader van welk IKA-beroep vond de stage plaats?